Роздрукувати

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету 

Міністрів України

від 7 грудня 2005 р. N 1176 

(в редакції постанови 

Кабінету Міністрів України

від 3 вересня 2008 р. N 778)

_______________________

(керівнику дозвільного органу)

_____________________

ЗАЯВА

     Відповідно до  статті 7 Закону України "Про дозвільну систему

у сфері господарської діяльності" прошу видати _________________________

_________________________________________________________________

                                (назва документа дозвільного характеру)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                                    (об'єкт, на який видається документ)

_________________________________________________________________

            (місцезнаходження (адреса)) об'єкта,   на який видається документ)

_________________________________________________________________

                                           (вид діяльності згідно з КВЕД)

_________________________________________________________________

              (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/ім'я,

                       по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                 (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________

                         ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця, 

                          платника податків та інших обов'язкових платежів)

__________________________________________________________________

             (ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/фізичної особи 

                                    - підприємця/уповноваженої особи)

__________________________________________________________________

(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи - підприємця)

         ________________                                              ________________

             (телефон)                                                                   ( телефакс)

 "___" ____________ 20__ р.                _____________________________

        (підпис керівника юридичної особи/

           фізичної особи – підприємця,  

                           уповноваженої особи)

 Документи, що додаються по заяви: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заповнюється адміністратором:

------------------------------------------------------------------

 "___" ____________ 20__ р.                       Реєстраційний номер ___________

(дата надходження заяви)                                       

 _________________________________                           _________________             

 (ініціали та прізвище адміністратора)                                               (підпис)